Aanvraagformulier Rap Op Stap - Lokaal bestuur Assenede

Jouw gegevens

Voornaam *

Familienaam *

Rijksregisternummer *

Straatnaam en huisnummer *

Postcode *

Gemeente *

Telefoon *

E-mail *

UiTPAS-nummer

Met hoeveel personen wonen jullie op dit adres? *

Wie uit je gezin wil je nog mee registreren? Graag voornaam, familienaam, rijksregisternummer en (eventueel) UiTPAS-nummer invullen.

Ik heb recht op ondersteuning via *

Ik heb recht op een verhoogde tegemoetkoming bij de mutualiteit (een vignet volstaat niet om dit te bewijzen, attest is nodig)

Ik ben in schuldbemiddeling/budgetbeheer

Ik heb recht op het kansentarief met de UiTPAS

Ik heb een laag inkomen op basis van de armoededrempel

Ik heb een dooverwijsbrief van het OCMW

Ik heb recht op de sociale toeslag binnen het Groeipakket

Gelieve de bewijsstukken hier op te laden (max. 10 MB)

Voor onderstaande ontvangen wij graag uw akkoord *

Ik heb alles eerlijk ingevuld.

Ik ga akkoord dat Rap op Stap Assenede mijn gegevens gebruikt. Deze gegevens worden enkel intern gebruikt en worden niet gedeeld met anderen.

Ik ga akkoord met de verwerking van mijn persoonsgegevens in het kader van deze aanmelding, conform de privacywetgeving (GDPR).

* zijn verplicht in te vullen velden.